Tag: Chorea

Reumatizmi artikular akut (Ethja reumatizmale akute)

Përkufizim i përgjithshëm
Ethja reumatizmale ose reumatizmi artikular akut është një sëmundje inflamatore që ndodh si pasojë e një infeksioni faringeal të shkaktuar nga streptokoku beta hemofilik i grupit A.
Fillon si një faringit i shkaktuara nga ky streptokok dhe mbas një periudhe 2-3 javore fillojnë simptomat e para të ethes reumatizmale akute.

Në formën e saj akute shenjat klinike më të shpeshta janë :

• poliartriti migrator
• temperatura
• karditi

dhe më rrallë:

• chorea sydenham
• nodujt subkutanë
• eritema marginale

Epidemiologjia
Ethja reumatizmale (ER) ka incidencë të lartë në vende në zhvillim (në vendet e lindjes të mesme, në kontinentin Indian, në Afrikë ) duke u bërë shkak kryesor i morbiditetit dhe mortalitetit kardiovaskular në grup moshat 5-45 vjec.
Ethja reumatizmale prek çdo individ që ekspozohet ndaj streptokokut me cilësi reumatogjene, prek njëlloj të dy sekset por disa nga ndërlikimet varen nga seksi.
Incidenca e ethes reumatizmale është mjaft e ulët në US 2-14 raste për 100000.
Kjo për shkak të përmirësimit të standarteve higjenike dhe të përdorimit rutinë të antibiotikëve për kurimin e faringitit akut.

Patogjeneza
Infeksioni faringeal streptokoksik është shkaku kryesor i ethes reumatizmale.
Epidemiologjia e saj është e lidhur me streptokokun hemolitik të grupit A me një prevalencë më të madhe në grup moshat 5-15.

Mekanizmat kryesorë me të cilat streptokoku hemolitik i grupit A shkakton këtë patologji janë:

• me anë të efektit toksik ekstar qelizor të këtij shkaktari në organet target si miokardin,valvulat,sinoviat dhe trurin;
• streptokoku beta hemolitik i grupit A nxit një përgjigje imune anormale të organizmit ndaj antigjeneve streptokoksik;
• proteina M e cila është në përbërje të streptokokut të grupit A nxit një reaktivitet të kryqëzuar me sistemin imun të organizmit që shkakton një shkatërim të miozinës kardiake;
• Autoantikorpet të cilat fitojnë veti antigjenike që drejtohen kundër proteinës M janë të drejtuara dhe kundër indeve të zemrës.

Manifestimet klinike
Fillon si një faringit akut dhe mbas një periudhe 2-3 jave manifestohen shenjat e para të sëmundjes.
Një pjesë e pacientëve mund të kalojnë infeksionin faringeal pa shenja klinike evidente .

Sëmundja mund të fillojë me një nga shenjat e quajtura madhore si :

• Karditis;
• Artriti;
• Chorea;
• Nyjet subkutane;
• Eritema marginale;

Artriti

Artriti në ER prek artikulacionet e mëdha si :

• Gjunjët;
• Bërrylat;
• Talokruralet;
• Koksofemoralet preken mjaft shpesh ;
• Kolona mjaft rrallë ;

Ataku klasik karakterizohet nga artrite të menjëhershme që pasojnë njeri-tjetrin, për një periudhë të shkurtër kohe duke dhënë pamjen e artriteve migratore të shoqëruar me shenja të sëmundjes febrile akute. Lëvizjet sado të vogla shkaktojnë dhimbje të forta. Inflamacioni në cdo artikulacion zgjat 2-3 javë. Në përgjithësi dhimbja e fortë është vetëm në javën e parë dhe pastaj vjen duke u zvogëluar.
ER nuk shkakton asnjeherë deformime të artikulacioneve me përjashtime mjaft të rralla.
Artriti ndeshet rreth 75% të pacientëve në stadin akut dhe janë më të shpeshta me rritjen e moshës.

Që të merret si kriter për vënien e diagnozës, poliartriti duhet të prekë së paku 2 ose më shumë artikulacione, duhet të shoqërohet së paku me dy manifestime minore, sic janë:

1. Temperatura
2. Eritrosedimenti i lartë
3. Rritje e titrit të antikorpeve antistreptokoksike

Karditis
Ethja reumatizmale shkakton pankarditis pra prekje të perikardit të miokardit dhe endokardit.
Stenoza mitrale është më e shpejtë tek femrat ndërsa stenoza e aortës tek meshkujt.

Manifestimet kardiake përfshijnë disa shenja dhe simptoma si:

• Diskonfort e lehtë deri e moderuar e gjoksit;
• Dhimbje gjoksi në rastin e perikardit (fërkimet e perikardit evidentohen gjatë askultimit);
• Ekzaminimi fizik mund të zbuloj zhurma;
• Regurgitimi mitral ;
• Regurgitimi i izoluar.

Lezioni stenotik sinjifikant hemodinamik i valvulave aortike ose mitrale janë të pazakonshme në momentin e pezmatimit.
Stenoza mitrale është manifestim i vonshëm në dekursin e sëmundjes që dëshmon për kalçifikime të valvulës mitrale.
Kombinimi i dëmtimit të rëndë të valvulave mitrale dhe disfunksioni miokardial nga miokarditi mund të shkaktojë influenca kardiake.
Zhvillimi i insufiçencës kardiake është sindrom kërcënuese për jetën në kuadrin e ethes reumatizmale dhe duhet të trajtohet intesivisht dhe shpejt.

Testet laboratorike
Elektrokardiograma mund të tregojë bllok të shkallëve të ndryshme.
Ekokardiograma pothuajse në të gjithë pacientët me ethe reumatizmale evidenton shenjat e karditit akut si praninë regurgimit ose stenozën e valvulave, madhësinë e kamerave të zemrës dhe praninë e likidit në se është inpranishëm.
Kardiomegalia është manifestimi më i zakonshëm kardiologjik i karditit.

Nyjet subkutane
Nyjet subkutane nuk janë patogronomike për ER ndodhin vetëm në pacientët me karditis dhe rrallë është manifestim i vetëm i ER.
Ato janë të padhimshme të buta të lëvizshme me madhësi 0,5-2 cm dhe lokalizohen në proeminencat kockore dhe në tendinet ekstensore të duarëve dhe këmbëve.
Ato zhduken shpejt për disa ditë por mund të persistojnë për 1 ose 2 javë

Eritema marginale
Rashi i eritemës marginale është mjaft karakteristike aq sa konsiderohet si një nga kriteret madhore diagnostikuese të ER.
Pamja rrethore, ngjyrë rozë në të kuqe nuk kryhet është e padhimshme.
Zhduket e tëra në presion dhe persiston për një periudhë të shkurtër.
Ka kufinj të rregullt, kufizohet mirë me lëkurën e shëndoshë.
Shfaqet kryesisht në trung dhe në pjesët proksimale të anësive por jo në fytyrë.

Chorea minor
Chorea minor është një alterim neurologjik që karakterizohet nga lëvizje të pavullnetshme,të shpejta, ritmike, përsëritëse dhe labilitet emocional. Ato zhduken gjatë gjumit dhe janë më pak të shprehura në qetësi.
Lëvizjet prekin cdo muskul pot në duar, fytyrë dhe në këmbë janë më të spikatura.
Asnjëherë nuk haset me artritet por bashkëshoqëron karditin.

Manifestimet minore të atakut te ER

• Temperatura e lartë e cila ulet zakonisht mbas javës të parë pa përdorur antipiretikë dhe mbas 2 javësh i sëmuri është afebrile;
• Dhimbje abdominale;
• Epistaksi që sot haset më rrallë;
• Pneumonia reumatike.

Të dhënat që konfirmojnë diagnozën

• Të dhënat pozitive për praninë e steptokokut beta hemolitik të grupit në kulturat e fytit janë element të domosdoshëm për konfirmimin e diagnozës por negativiteti i tyre nuk e përjashton atë.
• Rritja e titrit të antikorpeve është e domosdoshme për të evidentuar diagnozën. Më shpesh është e rritur antistreptolysin O e cila arrin kulmin në javën e 4-5 të sëmundjes dhe përkon me kulmin e atakut të ER. Duhet theksuar që këto antikorpe kur janë me titër të lartë mbështesin diagnozën por nuk e vendosin atë;
• Indekset e inflamacionit ;
• Proteina C reactive;
• Eritrosendimenti;
• Anemia në ER është normokrome normocitare.

Manifestimet madhore                                                Manifestimet minore

Karditi                                                                                                 Artralgjirat

Poliartriti                                                                                            Temperatura

Chorea                                                                                                ESR e lartë

Erythema marginale                                                                        Proteina C reaktive

Nodulet subkutane                                                                           Segmenti PR i zgjatur në EKG

Mjekimi
Dhimbjet qetësohen fillimisht me analgjezikë ose kodeinë.

Kur diagnoza vendoset përfundimisht mjekimi bëhet në dy drejtime:

• Ndaj infeksionit;
• Ndaj inflamacionit.

Terapia antiinfeksioze bëhet më tepër për të çrrënjosur mikroorganizmat infektues se sa për të përmirësuar shenjat klinike, medikamenti më i zgjedhur është penicilina që duhet vazhduar jo më pak se 10 ditë me dozë 600000 UI në ditë për fëmijët me peshë deri 27 kg dhe me 1200000 UI në ditë në pacientë me peshë të madhe.
Penicilina intramuskulare përdoret rrallë në vendet ku ER është pothuajse e zhdukur.
Më shumë përdorët penicilina orale V me doza 250 mg 2-3 herë në ditë për fëmijët dhe të rriturit 500 mg 2-3 herë në ditë.
Në pacientët e ndjeshëm ndaj penicilinës përdorim eritromicinën në dozën 1,5 gr në ditë për 10 ditë.

Mjekimi antiinflamator bëhet me aspirinë e ndarë gjatë 24-36 orëve të para, cdo 4 orë, me doza tek fëmijët 90-100 mg/kg peshë në ditë dhe te të rriturit 4 herë në ditë në dozën 8 gr.
Ky mjekim është i efektshëm në ata pa demtime kardiake.
Mbas 2 javëve doza reduktohet në dozën 60-70 mg/kg peshë për një periudhë deri në 6 javë.
Megjithatë duhet nënvizuar që doza e aspirinës induvidualizohet në varësi të përgjigjes klinike për cdo pacient.
Pacientët me kardit duhet të mjekohen me glukokortikoidë, prednizon në dozën 40-60 mg në ditë për 2-3 javë, dozë e cila fillon dhe ulet gradualisht deri sa ndërpritet pas tre javësh.
Pas ndërprerjes të prednizonit fillohet aspirina e cila vazhdohet për një muaj për të minimizuar incidencën e riakutizimeve të simtomave të sëmundjes.

Profilaksia
Është parë që mjekimi i infeksioneve faringeale me natyrë streptokoksike në kolektiva ka ulur shpejtësinë e ER nga 3% në 0,3%.
Profilaksia dytësore konsiston në parandalimin e ripersëritjes të atakut të ER, në persona që e kanë kaluar një herë atë.
Për këtë duhet të përdoret aplikimi i një injeksioni të vetëm të 1,2 milion UI benzatin-penicilin G cdo 3-4 javë.
Mund të ndërpritet terapia tek një pacient i cili nuk ka dëmtime kardiake dhe ka jo më pak se 5 vjet që ka kaluar atakun e fundit dhe asnjerë para moshës 20 vjeç.
Në pacientet të ndjeshëm ndaj penicilinës mund të përdoret eritromicina 250 mg dy herë në ditë.